Articulo de opinion del colaborador de Benemérita al Día, Coronel Médico D. Francisco Hervás Maldonado.
La gripe, como siempre.
Una vez más la gripe, una gripe siempre mediática y política. Lo cierto es que de esta gripe dicen por ahí que mata (aunque lo hacen todas) y es muchas veces con alevosía, pues se aprovecha de la deficiencia inmunitaria del huésped y de la antigenicidad de la cápsula neumocócica. No se trata de las livianas gripes B o C, sino de una bravía gripe A. Bueno, bravía por decir algo. El caso es que se alía con la prensa, siempre necesitada de dramas, para justificar salarios.
Los afectados de esta gripe A fallecen mayoritariamente de neumonía por neumococos, tal vez más que de otras cosas. Ello pudiera deberse a que este virus A alcanza el alvéolo, donde provoca una notable exudación, fácilmente colonizable por el neumococo. La exudación, en sí, podría ya causar la muerte, pese a que la diuresis forzada hace milagros, pero el neumococo añade un componente extra de reactividad macromolecular, a base de grandes complejos antígeno-anticuerpo que pueden dificultar extraordinariamente el intercambio de gases en el alvéolo.
Deberíamos hacer unas pequeñas reflexiones, acordes al estado actual del conocimiento científico, acerca de tres puntos: la fijación del virus a la célula, la transitoriedad de la memoria inmunológica que provoca y por último, pero no menos importante, la relación de transmisibilidad interespecies.
Todos conocemos al ortomixovirus RNA de la gripe, un virus monohebra negativa, helicoidal, destacando – a efectos de entrada y salida celular – dos proteínas espiculadas en su superficie, la Hemaglutinina H (para entrar) y la Neuraminidasa N (para salir). Existen muchas variedades de una y otra, pero solo las H1, 2 y 3, así como las N1 y 2, producen epidemias en el ser humano. La fijación a receptores celulares humanos se hace, en el caso de la H, mediante un enlace alfa 2-6 galactosa con el ácido siálico, a diferencia de la aviar, que utiliza un enlace alfa 2-3. Es decir, que para que se transmita la gripe aviar al ser humano, el inóculo ha de ser enorme, y aunque así fuera, la transmisión entre personas es, hoy por hoy, prácticamente imposible, debido a esa diferencia microanatómica. Sin embargo, la gripe suina (la del cerdo), se transmite a través de un enlace alfa 1-6, lo que por razón de proximidad la convierte con mucha mayor facilidad en enlace alfa 2-6 (no es lo mismo una diferencia microespacial de tres carbonos que de uno). Es decir, que es mucho más fácil que pase a humanos (y viceversa), se adapte y se transmita entre ellos. Inicialmente, sin duda, necesitaríamos un mayor inóculo (tal vez eso influya en su mayor agresividad inicial), pero luego no. Se han descrito al menos ocho genes implicados en la fijación de H al receptor celular, en el caso de las distintas gripes estudiadas, lo que hace muy difícil el trabajar en la línea de terapias génicas para abortarla. Esto, unido a las mutaciones mayores (shift) y a las derivas antigénicas (drift), convierte a nuestro virus en una molécula extraordinariamente dinámica (un virus no es más que una proteína – en el caso gripal fragmentada en ocho helicoides, por eso hablamos de al menos ocho genes responsables – que se protege del medio con una membrana).
La principal consecuencia de todo esto es que los virus, aunque iguales en su composición H y N, se comportan de manera distinta en cuanto a su virulencia. Unos son virus de alta patogenicidad (HPV) y otros, menos agresivos, de baja patogenicidad (LPV). Esta división es docente, pero no real, pues hay multitud de pasos intermedios entre la máxima y la mínima patogenicidad. Ahora bien, lo cierto es que la patogenicidad suele atenuarse con el transcurso de la epidemia. Por dos razones, que comentaremos. De un lado, tenemos lo que se podría llamar adaptación del virus al modelo de especie huésped, así como la adaptación de la especie huésped al virus. La información adquirida por el MHC de clase II (complejo mayor de histocompatibilidad, constituido por linfocitos, macrófagos y anticuerpos), hace que sus elementos se adapten al modelo agresor, merced a ínfimas transmisiones que, realmente, se comportan como microvacunas naturales. Del otro lado está nuestro querido planeta tierra, un ser vivo que a todos nos acoge y que evoluciona constantemente en temperatura, higroscopia, vientos… (el clima, en definitiva), difusión de las especies, reglas de azar edafológicas y paleontológicas… La memoria almacenada por los linfocitos es, merced a las características antes dichas (shift – drift) solamente temporal, porque el virus es muy activo y persiste ensus continuos cambios. Por eso las vacunas siempre son temporales, casi-casi estacionales. Y ello nos obliga a vacunarnos todos los años. Aunque dicen – pese a que no lo argumentan suficientemente – que los nacidos antes de 1957 tenemos cierto nivel de anticuerpos frente a esta gripe A, por haber existido una pandemia similar en los años cincuenta. Si verdaderamente existiese la posibilidad de controlar a todos los genes implicados en el proceso de variación (shift – drift), el problema dejaría de existir. Hay ensayos prometedores al respecto, con vacunas génicas mixtas, preventivas y terapéuticas, capaces de bloquear receptores celulares selectivamente (al menos teóricamente), cuya elaboración – a cargo de la propia célula linfocitaria – se podría lograr mediante técnicas de silenciamiento de mensajero (interferencia del RNA, iRNA), lo que provocaría la no fabricación o fabricación defectuosa de la proteína N de salida, por lo que los virus quedarían atrapados dentro de la célula, siendo destruidos por los lisosomas, con sus enzimas.
El virus, sin embargo, todo esto parece “sospechárselo”, utilizando los saltos interespecie para protegerse y robustecerse. Es la esencia de la vida: sobrevivir. Muchas especies padecen gripe. Entre otras, pollos, caballos, cerdos, ovejas, patos, codornices, gatos, perros… y toda suerte de mamíferos terrestres y aves. Por eso, la suciedad, el hacinamiento, la insalubridad de algunas granjas de animales, el descontrol de animales enfermos, mezclados con los sanos, y la falta de un censo de especies en casi todos los países, facilitan mucho la transmisibilidad. Y es un error matar animales de una manera indiscriminada, pues eso no solo no soluciona el problema, sino que lo agrava, dado que en muchos países algunos de estos animales son la única fuente de proteínas posible (pollos y cerdos), por lo que si se la quitamos, lo único que conseguiremos, aparte de arruinarlos, es bajar su capacidad de respuesta inmunológica (por déficit de aporte proteico a la dieta) y, en definitiva, facilitar el incremento de la virulencia del virus. Solo se deben sacrificar los animales muy enfermos, aislando a sus contactos, que deben ser tratados adecuadamente. La vacuna, obtenida mediante genética inversa (se hibrida un virus agresivo con otro no agresivo, obteniéndose un virus resultante inactivado, pero inmunógeno), es útil en humanos; pero es una solución cara, especialmente para muchos países en desarrollo, que no pueden pagarla. Aunque debemos tener muy claro que no se pueden poner puertas al campo, que este problema es mundial (una pandemia) y la solución no puede ser local, sino global. De manera que si unos países tienen dinero y otros no, más nos vale ayudar a los que no lo tienen, por la cuenta que nos trae, independientemente de las razones morales y de justicia distributiva que deberían presidir siempre los dictados de nuestras conciencias.
Alcanzado este punto de la prevención de la transmisión del virus, surgen siete preguntas fundamentales, a las que no es fácil responder. Veamos cuáles son.
Primero: ¿Conocemos suficientemente el régimen endémico migratorio de todas las especies salvajes? Porque si no conocemos lo que se mueve, no podremos saber lo que nos puede venir.
Segundo: ¿Dónde se atenúa más la virulencia, en las especies salvajes o en las domésticas? No está nada claro, pues en recientes estudios parece observarse que las infecciones en especies domésticas son mucho más virulentas que las de especies salvajes, contrariamente a la lógica. ¿Será por el hacinamiento? Bien, pues en los corderos no es así, siendo como son el paradigma del hacinamiento. Hay demasiados puntos oscuros.
Tercero: ¿Qué papel difusor juegan los pequeños mamíferos terrestres, como zorro, tejón, ardilla…? ¿Difunden los gatos la enfermedad? ¿Y los otros felinos? Es decir, que sabemos bastante poco del comportamiento animal en la gripe.
Cuarto: ¿Es más proclive a mutaciones la secuencia que codifica el H1 o el H5 que la que codifica el H2 o el H7? Es el enredo de los genes, aún no aclarado suficientemente.
Quinto: ¿Es conveniente vacunar masivamente al ganado, o por el contrario facilitaremos con ello la deriva antigénica (drift) y escape? A lo mejor, si vacunamos, lo que hacemos es seleccionar cepas agresivas del virus.
Sexto: ¿Afectan las mutaciones mayores (shift) a la estabilidad del virus en sus reservorios naturales? Porque a lo peor, el virus cambia de reservorio cada vez que muta (no solo cambia de especie, sino de país, clima…).
Séptimo: ¿Debería ser prescrita la vacuna neumocócica y en qué población? La vacuna frente a los antígenos capsulares es recomendada – como sabemos – en niños y ancianos, así como en algunos enfermos crónicos, pero tal vez, además, convendría indicarla en otros, como personas que vayan a recibir quimioterapia (dos semanas antes de empezar el tratamiento), asmáticos, hiponutridos, celíacos, politraumatizados… ¿Y en las colectividades que trabajan con cierto nivel de hacinamiento: militares, deportistas, estudiantes, bomberos…? Habría que calcular el costo y ver si se puede asumir.
Todo esto nos llevaría a una última pregunta: ¿Merece la pena comerse el coco con esto de la gripe? Yo creo que no excesivamente, lo que no significa que no pensemos en ella y en sus posibles complicaciones, no vaya a ser que nos suceda lo que Roberto Koch decía: “cuando un médico va detrás del féretro de su paciente, a veces la causa sigue al efecto”.
Francisco Hervás Maldonado
Coronel Médico (r)
Excellence in Health Care Prize 2005
