En mi larga carrera como monitor, he conducido y hecho el seguimiento de ensayos clínicos en diferentes patologías y una de las que en su día me causó más impacto fue un ensayo clínico en “Depresión Mayor Melancólica”, en el que participaron los hospitales e investigadores más prestigiosos de España.

En conversaciones con uno de mis investigadores me comentó: “La depresión es uno de los dolores más intensos que la persona puede padecer, es el dolor del alma”.

El paciente afectado de depresión lo expresa así: “Siempre estaba triste. No tenía ganas de nada, de absolutamente nada, sólo quería estar en mi cama y llorar. Hacer cualquier cosa me costaba un mundo, sentía como si necesitase una grúa para poder levantarme. Era horrible”. Otro paciente lo expresó de esta manera: “Deslizarse en una depresión es como caer en un pozo oscuro y sin fondo, preguntándote si alguna vez terminará esa caída. Y cuando miras hacia atrás, desde donde caíste —y que es donde tienes que ir de vuelta— puedes ver cómo se va alejando en la distancia, esa famosa luz que se hace más y más tenue, mientras que el pozo en el que estás cayendo se hace más profundo, más oscuro y te envuelve más y más

En este artículo intentaré amable lector, clarificar algunos conceptos y dar unas pinceladas sobre qué es y cómo se trata esta patología. Quizás para empezar podríamos definir lo que es la depresión y lo que no lo es.

La depresión es una enfermedad física que afecta especialmente al sistema nervioso y que se refleja en comportamientos anómalos. No tiene nada que ver con la tristeza o la melancolía, que son emociones naturales y probablemente necesarias. La depresión afecta gravemente a la calidad de vida, a la productividad e incluso a la esperanza de vida.

Todos nosotros, en algún momento de nuestra vida, hemos pasado por alguna situación difícil de pérdida, ante la cual hemos experimentado tristeza o bajo estado de ánimo; es algo normal. Aquí podríamos hablar de melancolía o tristeza y no de depresión.

El problema surge cuando este bajo estado de ánimo se vuelve cada vez más frecuente, intenso y duradero (a veces ya sin que la causa esté realmente presente), y se convierte en el “protagonista” de nuestro día a día, resultando desadaptativo e incluso incapacitante. En este punto podríamos hablar ya de depresión.

Cuando una persona se encuentra en un estado depresivo suele experimentar, entre otros síntomas característicos como:

Síntomas emocionales: Tristeza, abatimiento y desánimo continuo y generalizado, así como irritabilidad.

Síntomas conductuales y físicos: Pérdida de interés, de disfrute por las cosas y de “energía” -dificultad o incapacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas.

Síntomas cognitivos: Desesperanza y pensamientos negativos sobre uno mismo -inutilidad y culpa-, sobre el mundo y sobre el futuro que, en ocasiones, pueden llegar incluso a ideas o tentativas de suicidio.

Se habla de dos tipos depresión de atendiendo al origen causal:

Hay una Depresión Exógena en la que la persona experimenta los síntomas de la enfermedad, pero la causa tiene unos orígenes externos tales como: situaciones de alto estrés, la pérdida de un ser querido, una ruptura sentimental, el diagnóstico de una enfermedad crónica, una situación de desempleo, el aislamiento social o la frustración al no poder conseguir aquello que tanto deseamos o que es tan importante para nosotros, etc. Este tipo de depresiones también deben ser tratadas pero su pronóstico suele ser muy favorable y con un buen tratamiento y/o al aceptar la causa tienden a desparecer y a su resolución.

El duelo, tienen unas etapas bien definidas que se dan con duración variable. Según los expertos las personas no pasan necesariamente por todas estas etapas ni en ese orden específico, así que el duelo se puede manifestar de distintas maneras y en momentos diferentes para cada persona. Quisiera puntualizar que cuando aquí hablo de “duelo”, no me refiero únicamente al proceso que sigue al fallecimiento o pérdida de un ser querido, sino al proceso que sigue a toda experiencia que ha sido en mayor o menor medida traumática.

  • La Negación: el paciente se niega a aceptar la situación de crisis. Esa negación puede inicialmente amortiguar el golpe de la situación y aplazar parte del dolor, pero esta etapa no puede ser indefinida porque en algún momento chocará con la realidad. Son expresiones frecuentes: ¡No puede ser!, ¡Eso no es posible!
  • El Enfado o la ira: En esta fase son característicos los sentimientos de rabia y resentimiento, así como la búsqueda de responsables o culpables. La ira aparece ante la frustración ante la situación de crisis. Muchas veces se proyecta esa rabia hacia el entorno, incluidas otras personas allegadas. Son frecuentes las expresiones: ¿Por qué me está sucediendo esto?, ¿Por qué a mí?, ¿Cómo Dios lo ha permitido?, etc.
  • La Depresión: La tristeza profunda y la sensación de vacío son características de esta fase, cuyo nombre no se refiere a una depresión clínica, como un problema de salud mental, sino a un conjunto de emociones vinculadas a la tristeza naturales ante la situación de crisis. Algunas personas pueden sentir que no tienen incentivos para continuar viviendo en su día a día y pueden aislarse de su entorno. Aparecen en el paciente los síntomas de la depresión.
  • La Aceptación: Una vez aceptada la pérdida causada por la crisis, las personas en duelo aprenden a convivir con su dolor emocional o se supera al resolverse la situación de crisis. Con el tiempo recuperan su capacidad de experimentar alegría y placer.

Y hay también una Depresión Endógena y en este caso estamos hablando de una patología que tiene una base fisiológica reconocida.

Numerosos estudios han intentado buscar una base genética a la enfermedad. Por un lado, se da cierta frecuencia de la patología cuando se ha presentado en familias en particular en parientes de primer grado. Por otro lado, también se ha presentado la enfermedad en individuos sin ningún antecedente familiar. Ninguno de estos estudios ha sido determinante.

También han fracasado los estudios que han investigado la ligazón de la depresión a un gen determinado. Parece ser que la aparición de la depresión endógena puede estar ligada a la expresión de una gran multitud genes, ya que cuando hablamos de esta enfermedad, en el fondo estamos hablando, como en el caso del cáncer, de un “cajón de sastre”.

Permíteme amable lector que te ahorre explicaciones técnicas sobre las estructuras anatómicas cerebrales y los neurotransmisores implicados. Creo que sería muy extenso y está fuera del ámbito de interés de este artículo.

Hay varios tipos de depresión. La depresión que consideramos normalmente es lo que se llama trastorno depresivo mayor (también conocido como depresión unipolar, trastorno unipolar depresivo, depresión clínica, o trastorno afectivo mayor). Pero hay otros tipos de depresión o trastornos que también presentan episodios depresivos y son: el trastorno bipolar, la depresión perinatal, la distimia y los trastornos estacionales del ánimo.

El Trastorno Bipolar que se caracteriza por una alternancia entre episodios depresivos, episodios maníacos y episodios mixtos. El tipo más grave es el trastorno bipolar de tipo I que normalmente requiere hospitalización en la fase de manía. Las formas más moderadas son los trastornos bipolares tipo II, que no requieren hospitalización, y la Ciclotimia, que implica cambios del ánimo frecuentes y cíclicos, pero mucho más suaves.

La Depresión Perinatal o Postparto, que afecta a algunas mujeres después de tener un niño.

La Distimia, que tiene síntomas y signos parecidos a la depresión y es de larga duración, pero en la que estos cambios no son tan graves como en la depresión mayor y los síntomas son menores y más ligeros.

También están los Trastornos Estacionales del Ánimo, que afectan a algunas personas en otoño e invierno y que son iniciados por la disminución de las horas de luz y la bajada de las temperaturas.

Ciertamente la depresión endógena también se manifiesta de formas distintas entre hombres y mujeres, ni se experimenta igual a diferentes edades de la vida.

Las depresiones de hombres y mujeres tienen muchas características en común, pero hay también algunas diferencias y comprenderlas es clave para entender esta enfermedad. Lo primero es que las mujeres tienen una probabilidad doble (1 de cada 4) que los hombres (1 de cada 8) de estar deprimidas.

En el caso del trastorno afectivo estacional la diferencia puede ser aún mayor. En parte ese mayor riesgo se debe a aspectos biológicos, tales como los cambios hormonales y por alteraciones en genes, algunos de ellos ligados al sexo, que intervienen en el desarrollo prenatal del cerebro.

Las mujeres tienden a mostrar un comportamiento más ajustado a sus emociones y son mejores para describirlas cuando están deprimidas. Además, son más proclives a buscar ayuda. Los hombres, por su parte, reconocen peor su depresión, niegan o esconden su infelicidad, lo que hace que la enfermedad pueda pasar desapercibida hasta que alcanza un nivel serio de gravedad.

Las mujeres son más proclives a la rumiación cuando se sienten deprimidas. Este proceso consiste en dar vueltas a sus sentimientos negativos, incluso hablarse a sí mismas de forma peyorativa, llorar sin un motivo obvio y culparse sin razón de todo lo que esté pasando. Los hombres tienen más facilidad para distraerse cuando se encuentran abatidos, lo que les ayuda a sobrellevar mejor la depresión al menos durante un tiempo. Los hombres deprimidos tratan de ocultar su tristeza dedicando tiempo a ver la televisión, al fútbol y otros deportes, a trabajar en exceso o a tener actividades de riesgo como las apuestas y el juego, el tabaquismo, el alcohol y otras drogas, el sexo sin protección o conducir arriesgando su vida.

El tratamiento:

La depresión no es algo que se nos cruce en la cabeza, es una enfermedad grave y compleja, con una evolución larga y que para un reducido número de personas termina con la muerte. Para mejorar y salir de la depresión, la mayoría de la gente afectada necesita un tratamiento y muchas de las personas deprimidas que son tratadas, se curan o mejoran notablemente.

La depresión es además una enfermedad con un fuerte estigma asociado, como si la persona tuviera algo que ver con el inicio de esta enfermedad o con su posible mejoría. Eso hace que cerca de la mitad de las personas con depresión no lo cuenten o no intenten buscar ayuda y un tratamiento. Por tanto, a la dureza de este trastorno del ánimo, se une que afecta a aspectos básicos de nuestra vida, a la satisfacción con nuestra existencia, a nuestros objetivos, esperanzas y en resumen a la calidad de nuestra vida. Más aún, la depresión es una de las causas principales de suicidio y la OMS la ha calificado como la principal causa de discapacidad en el mundo.

Un tratamiento efectivo de una depresión debe girar sobre dos ejes: Un tratamiento farmacológico adecuado y un refuerzo psicológico de terapia cognitivo-conductual. En mi experiencia profesional, ese era el modo en que eran tratados los pacientes de esta patología, en todos los servicios de psiquiatría que participaron en los ensayos clínicos en los que como monitor conduje.

La terapia cognitiva-conductual ayuda al paciente a tomar conciencia de pensamientos imprecisos o negativos, para que pueda visualizar situaciones exigentes con mayor claridad y responder a ellas de una forma más efectiva. La recuperación de una memoria autobiográfica pone en marcha una espiral de rumiación y recriminación de uno mismo, dando vueltas a fallos del pasado y siendo incapaz de ver los aciertos y éxitos logrados y que incluso en los aspectos negativos, las cosas pueden ser diferentes en el futuro. La indicación en los casos de depresión está fuera de toda duda.

Las terapias de memoria toman esa recuperación de recuerdos autobiográficos como diana de los esfuerzos, entrenando a los pacientes para recuperar con agilidad memorias positivas concretas y construyendo sobre ellas, siendo tan específico como sea posible y evitando esos círculos viciosos de pensamientos oscuros. Cuando las memorias negativas saltan a la mente, la instrucción es no juzgarlas, aceptarlas y pasar página, intentando quitarles toda la carga emocional posible. El objetivo es mejorar el estado de ánimo y poner a la persona afectada en un círculo virtuoso de positividad, reforzar los recuerdos gratos y obviar los negativos, que le permita ir saliendo de la situación en que se encuentra.

En el plano de la farmacología, el conocimiento más preciso que la ciencia médica va teniendo de las estructuras anatómicas del sistema nervioso central y de su fisiología ha producido un enorme avance en la neurofarmacología que se emplea. Los psicofármacos empleados son cada vez más “limpios”, ejerciendo su acción más selectiva en las estructuras del encéfalo y en los neurotransmisores afectados.

Son efectivos los fármacos de la familia de los tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina (uno de los principales neurotransmisores implicados junto con la dopamina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, el bupropión y los Inhibidores de la monoamina oxidasa.  También es de destacar el importante efecto de un clásico; el litio, como estabilizador del humor, usado especialmente en las fases de manía en el trastorno bipolar, pero que también puede ser empleado como complemento a los antidepresivos en algunos casos. Son todos ellos fármacos que deben administrarse bajo un control muy estricto por un médico especialista.

La frustración de muchos médicos e investigadores sobre las herramientas disponibles para el tratamiento de la depresión ha llevado a la búsqueda de nuevas terapias. En algunos casos parecen prometedoras y hay algunos resultados preliminares positivos, pero, al mismo tiempo, a veces se promueven como una panacea cuando las evidencias disponibles son limitadas y, en algunos casos, contradictorias.

Se han realizado ensayos clínicos en entornos estrictamente controlados con lo que farmacológica y legalmente se consideran “drogas de abuso” tales como la ketamina, la ayahuasca o la psilocibina.

En los casos más graves y refractarios del paciente a todos los tratamientos ensayados, la “Terapia Electroconvulsiva (TEC) y la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) son procedimientos que han demostrado su efectividad.

La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento que se lleva a cabo bajo anestesia general y que consiste en pasar pequeñas corrientes eléctricas a través del cerebro, para desencadenar una convulsión breve de manera intencional. La terapia electroconvulsiva al parecer provoca cambios en la neuroquímica cerebral que pueden revertir rápidamente los síntomas de algunas enfermedades mentales entre ellas la depresión mayor. Uno de mis investigadores lo comparaba a hacer un “reseteo” del ordenador, en este caso de los neurotransmisores, sin que eso afectara en absoluto a las funciones cognitivas e intelectuales del paciente después del tratamiento. Remarcó que nos olvidáramos de Hollywood. Pude presenciar y ver con mis propios ojos una sesión de TEC en un paciente y todo parecido con la célebre película “Alguien voló sobre el Nido del Cuco” es ficción, pura coincidencia y demasiada exageración.

La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) es un procedimiento no invasivo que utiliza campos magnéticos generados mediante una bobina, colocada en el cuero cabelludo del paciente para estimular las células nerviosas en el cerebro, con el fin de mejorar los síntomas de la depresión. La estimulación magnética transcraneal es otro de los procedimientos que suele emplearse cuando los demás no han resultado efectivos. Este tratamiento consiste en la emisión de pulsos magnéticos repetitivos, por lo que recibe el nombre de estimulación magnética transcraneal repetitiva o EMTr.

Corolario:

Como espero que hayas podido comprender a lo largo de este artículo amable lector, que la depresión es sin un ápice de exageración, una enfermedad grave que debe ser detectada y tratada adecuadamente lo antes posible.

No vale hacer aquí la táctica del avestruz, que consiste en esconder la cabeza bajo tierra ante un problema para que éste deje de existir. Este problema concretamente no desparecerá por si solo y la tendencia será inefablemente con toda probabilidad hacia su agravamiento.

La estigmatización del paciente por parte de todo su entorno es una actitud completamente improcedente e inadecuada, porque le dificultará la aceptación de su enfermedad, que pueda ser diagnosticado, adecuadamente tratado y que su evolución sea favorable. El apoyo al paciente de su círculo familiar y personal es de una importancia crucial.

La buena noticia es esperanzadora. Hay tratamientos para la depresión que bien tratada por personal especializado, en muchos casos de la depresión se sale y/o se puede convivir con ella y tener una vida plena.

 

 

 

Albert Mesa Rey
CRA (Adjunto de Investigación Clínica en fármacos y productos sanitarios)